Name der Krankenkasse

Name

Vorname

PLZ/Stadt

geboren am

E-Mail Adresse

Telefonnummer

Name des Zahnarztes

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II. Befunde für Festzuschüsse

IV. Zuschussfestsetzung

Befund Nr. 1

Zahn/Gebiet 2

Anz. 3

Betrag Euro

Ct

Voraussetzung ist, dass der Zahnersatz innerhalb von 6 Monaten in der vorgesehenen Weise eingegliedert wird.

III. Kostenplanung

1 Fortsetzung

Anz

1 Fortsetzung

Anz

1 BEMA-Nrn.

Anz

Euro

Ct

2 Zahnärztliches Honorar BEMA:

3 Zahnärztliches Honorar GOZ:
(geschätzt)

4 Material- und Laborkosten:
(geschätzt)

5 Behandlungskosten insgesamt:
(geschätzt)

Ob bei Ihnen funktionsanalytische Maßnahmen geplant sind erkennen Sie anhand Ihrer Anlage zum Heil- und Kostenplan. Für diese Maßnahme werden die Gebührenpositionen 8000 ff. nach GOZ (Gebührenordnung für Zahnärzte) abgerechnet.

Eine Aufbaufüllung ersetzt verlorengegangene Zahnhartsubstanz als Vorbereitung einer Kronen- oder Teilkronenversorgung. Für diese Maßnahme wird die Gebührenposition 2180 nach GOZ (Gebührenordnung für Zahnärzte) abgerechnet.

Mit einem Stift können Füllungen oder Kronen verankert werden. Dies dient der Wiederherstellung eines tief zerstörten Zahnes. Für diese Maßnahme werden die Gebührenpositionen 2180 oder 2195 nach GOZ (Gebührenordnung für Zahnärzte) abgerechnet.

Mit der Erhebung, Speicherung und Nutzung meiner personenbezogenen Adress- und Gesundheitsdaten bei Dental Keramik Becker, Albanusstraße 33, 65551 Limburg an der Lahn, Telefon +49 (0) 6431 976360, Fax +49 (0) 6431 976362, E-Mail: hkp@dental-keramik-becker.de bin ich einverstanden.